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作者：汪建平/彭慧/兰平 来源：《岭南现代临床外科》
【摘要】目的：直肠癌切除术后局部复发( Loeal Recurrence，LR)，又称局部复发直肠癌( Local recurrent rectal cancer,LRRC)，是造成直肠癌手术治疗失数及病患死亡的主要原因。近年来随着直肠癌外科发展,采用了一些降低IRRC的措施，包括全直肠系膜切除TME、全盆淋巴清扫、术中“无瘤”操作、及术中辅助化放疗等，但LRRC发生率仍较高，外科再次处理困难，复发后带瘤生存期同生活质量差，一直是困扰外科医生难题。
【关键词】直肠癌根治术 局部复发 直肠癌切除术 全直肠系膜切除 年生存率
目前姑息性化放疗、局部介入治疗只能暂时缓解症状，缓解期常仅数月[1]。如果无外科干预,LRRC患者5年生存率为4%，中位生存期为7个月。Cum-denson的尸解发现约25%-50%LRRC患者死后肿瘤仍限于盆腔，并无远处转移[2],这非常令人惋惜。
汪建平教授在亚洲Asco癌症论坛上发言
一、LRRC定义及发生率
传统观点认为合并全身转移，有局部癌灶，不应归于LRRC。但Marsh Pj等[3]部分作者认为在根治术后随访期同发现局部肿物，无论有无远处转移，即为LRRC。由于对LRRC认识不统一，导致各家报道LRRC发生奉相差甚远的因素之一，目前LRRC定义：较多文献支持直肠癌治愈性手术后随访过程(不少于2年)中，原发肿瘤部位或手术野范围发现与原发瘤病理相同的癌灶，合并有或无远处转移(肝肺、骨等)，但这种观念受到临床工作者的质疑，因为不论是两年以内亦或以外在手术野的复发,手术残留或黴癌灶遗留是根本原因，手术后至可临床诊断局部复发的同隔时间长短，受肿瘤细胞分化程度及有无辅助治疗等因素的影响。所以二年为复发时同界线显然疑问较多。
关于LRRC发生率各家报道从小于5%到50% 。Heal[4]系列文献报道其行低前切除患者5年LRRC发生率仅为2.6%，为全世界最低，Heriot综合自1980年病例数大于100的21篇文献报道,指出直肠癌根治性切除术后LRRC发生率为2.6%~32%; Macall等[6]搜集1982~1992年期间 Medline中有关直肠癌的51篇文献共计10465例，LBRC发胜率转那个位18.5%。其中行TME的1.33例LRRC发生率为7.1%，行扩大盆腔淋巳结清扫术的476例LRRC发生率为12.4%。为何各家报道差异如此悬殊呢?分析认为主要影响因素有随访时间长短与质量、病例数多少、定义标准、病人分期状况、手术方式、辅助治疗情况和手术医生操作水平不同。同时由于大部分的临床研究缺乏常规尸检，LRRC发生率有低估可能性。
二、LRRC形式及临床表现
LRRC最常见部位吻合口、会阴部、骨性骨盆(包括骶前及骶骨骨盆侧壁)、盆内邻近脏器、淋巴结及腹膜。通常LRRC临床表现与形式因前次术式的不同而异。
初次手术为低前切术等各种保肛手术,LRRC常表现为便血、便频、里急后重或大便习惯改变等症状;指检常可扪及直肠肿块，指套血染，其以吻合口复发最多见，一部分是吻合口腔内复发，但多数为腔外复发浸润吻合口，粘膜相对正常,后者更易侵及盆腔内邻近脏器或组织。
初次手术为Miles术者，LRRC主要为会阴部复发，包括会阴部软组织、男性前列腺及女性的子宫阴道等，盆内复发灶90%病例侵及骶前及骶骨、骨盆侧壁,形成冰冻骨盆，复发时常有会阴部下坠、持续性会阴骶尾疼痛并放射至下肢，有时在会阴部或经阴道可扪及肿块或硬节，会阴部窦遒经久不愈也提示复发的可能。复发严重者由于侵犯输尿管、膀胱、阴遒等，出现相应的泌尿系统症状(尿血及排尿国难)或阴道流血，淋巴受侵可导致下肢水肿，早期复发患者往往症状隐匿，在常规随访检查中被发现。
三、LRRC外科处理对策
既往认为LRRC己属晚期不宜再手术，仅采用放、化疗等姑息治疗来緩解症状，现阶段比较一致看法是积极的再次手术干预，行扩大挽救性手术，能极大改善LRRC的预后，但由于手术死亡率、并发症相对增加，目前对直肋癌根治性切除术后LRRC外科介入的时机与式尚有不同观点。
1.再手术的适应证
①人全身一般情况及营养状况良好,无重要器官功能不全。
②前切除术者复发仅局限于吻合口及其周围淋巴结。
③Miles术后仅有会阴部复发而没有盆腔淋巴复发和远隔转。
④会阴部复发肿瘤局限,未浸润盆壁,无下肢水肿、尿路梗阻、坐骨神经痛等表现。
限于盆腔内的LRRC在理论上应争取手术切除，对一些部分浸润盆壁，下肢水肿、尿路梗阻、侵及骶尾神经相对禁忌的LRRC患者，外科医生可选择其中的部分适合病例进行全盆脏切除手术。如果LRRC并存盆腔外转移如腹膜种植、腹主动脉旁淋巴结转移或肝、肺远处转移则视为手术绝对禁忌。
2.具体手术方式选择如下:
(1)再次扩大局部切除( ocal extended resec-tions)
低前切除术后IRRC常发生于吻合口，较孤立且有一定的活动度，切除复发的吻合口行保肛手术的机会仍较大，如果肿物固定,侵及周围组织，可行Miles术，可取得较好的姑息疗效;Miles术后约10%的LRRC未侵及盆侧壁或骶前，也可再次行Miles手术切除复发灶，Miles术后孤立的会阴部复发，可以尝试经会阴部局部扩大切除，术后症状控制良好，但常常达不到根治效果，而且单纯经会阴切除易损伤膀胱、输尿管及小肋(常为末端回肋)而造成尿漏肠瘘等严重并发症,会阴部切口也长期不愈。
(2)盆腔脏器切除术( Pelvie exenterations， PE)
PE指对小骨盆内脏器行联合切除,包括膀胱、直肠、子宫、阴道、前列腺、尿道以及相关的邻近组织的切除。对于已侵及周围结构与脏器的LRRC,PE或合并骶骨切除术是外科治疗唯一的选择，女性患者因有子宫作为屏障，膀胱受累机会较少，常行后盆腔脏器切除(PPE)。男性患者前列腺、膀胱、输尿管常被侵及，常行全盆脏切除(TPE)，为了保证侧方切缘的安全必频清扫側方淋巴结，并整体切除受累脏器，距瘤体的外周切距为2cm，对于位于后方的盆腔复发肿瘤常与骶骨关系密切，为了保证切缘无残留肿瘤，常需行飄骨切除。对已侵及一侧骨性骨盆、甚至髋关节,若加病骨切除甚或半骨盆切除病灶可完全切除者也可考虑TPE.日本学者 Yamada K[8] 将LRRC盆内侵犯分为局部型、骶骨型、双侧骨盆型三型,PE术后5年生存率分别为38%.10%、0。2002年他又报告30例TE术后5年生存率达22.9%，相比姑息手术5年生存率为0,提示PE能明显改善预后。
(3)骶骨切除术( Sacrectomy)
初期PPE或TPE手术效果令人失望，除并发症高以外,术后盆腔常有再次局部复发。原因是肿瘤常与骶骨及盆侧壁粘连固定，甚至广泛侵及这些结构。不联合骶骨切除,将无法达到根治目的[7]，常规通过术前盆腹 CT、MRI矢状位检查明确肿瘤浸润骶骨深度及平面，如果S2水平以下可联合瓶骨切除。如果波及骶部脊髓、侵及S2水平以上将无法切除，注意术中不必游离肿瘤,远离肿瘤2cm与骶骨整块切除;如果入路困难可切开耻骨联合，打开骨盆环。Wanebo[10] 等进行一项多中心研究报告53例骶骨联合切除手术死亡率8%，5年生存率高达30%。
(4)姑息性手术
与挽救性或根治性的手术相比，控制症状的姑息手术较少引人注意。最近 Mine[11]报道105例LRRC姑息手术后40%病人会阴流血停止、70%梗阻解除、20%疼痛控制。姑息性手术的关健在于缓解患者的局部症状，提高患者的带瘤生存质量。
四、LRRC非外科处理对策
近年来共识是对LRRC强调以手术为主的综合治疗，非外科处理手段主要是化疗和放疗。
放疗具有良好的减轻症状作用，姑息性敌疗可缓解80%-90%因盆腔神经受肿瘤压迫而引起的疼痛得以明显緩解，而有盆腔神经直接侵犯者则效果较差：70%-80%的直肠出血明显减少或消失;也果较差。70%~80%的直肠出血明显减少或消失;也可使50%~80%病人的直肠肛门症状减轻，但对症作用持续时间不长，平均约6个月，15%的病人可维持1年以上。另外术中放疗( Intraoperative Radio-therapy,loRT)具有术中直视下直接准确地照射局部区域，对正常组织损害小，总剂量小的优点。Mayo医疗中心报道42例LRRC予姑息切除加IORT3年生存率高达43%，5年生存率达19% [12]。也有采用术前后放疗加手术的方法(“三明治”技术)，效果也不错。
化疗对 Dukes C期病例被证实可减少30%左右的复发率，在传统直肠癌推荐使用的方案5-Fu+甲酰四氢叶酸钙或5Fu+甲酰四鱼叶酸钙+草酸铂基础上,新近加用CPF11( Camptothecin)， Xeloda( Capecitabine)、奥沙利伯( Oxaliplatin,L.-OHP)对延长LRRC的生存期有帮助。
LRRC术前区城动脉灌注化疗是助化疗的新发展，经肿瘤供血动脉靶向给药，肿瘤边化疗药物浓度是全身化疗时的9-68倍，癌细胞在化疗药中暴露程度增加,疗效增强。目前单独采用术前全身静脉化疗者报道甚少，主要通过介入化疗和配合术前放疗使肿块缩小，减轻周围组织黏连，提高LRRC手术成功率。
五、结语
LRRC的处理近年来已从束手无策、镇痛药为主的保守治疗到目前积极的及早外科干预，已取得很大的成绩，病人的生活质量也得到一定程度的提高，已挽救了25%左右局部复发病人的生命，所以，对LRRC我们还能做些什么，及早外科介入(施行挽救性或根治性手术)，不仅能缓解局部症状，提高生活质量，还能使近1/4病人获得长期存活。
参考文献
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11. Miner TJ. Jaques DP, Paty PB, et al. Sympton control in patients with locally recurrent rectal caneer. Ann Surg On-col.2003.10:72-79.
12 .Sunki K. Gunderson LL. Devine RM, et al IntraoperativeIrradiation after palliative surgery for locally recurrent rectal cancer, Caneer.1995.75:939-952.(收稿日期2003.10.8)
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